[업무문서] 의료insurance증기재사항변경신청서
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작성일 24-05-07 12:26
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료보험증기재사항변경신청서
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □
세
대
주
①의료보험 증번호
기관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피보험자⑥성 명
③주민등록 번 호
-⑦주민등록번호
-대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩지역피보험자 일부의 자격상실, 공무원?교직원피부양자의 자격상실 □
⑭기타 기재사항 변경 □⑪상실일
⑫상실사유장 제 비
신청여부
⑮변경신청항목
부호
⑬…(省略)
1. 자 택
2. 의료기관
3. 기 타
① ～ ⑦ : 지역피보험자는 세대주의 증번호, 성명, 주민등록번호를 기재하고, 공무원 및 교직원 피보험자는 소속기관기호?명칭, 성명, 주민등록번호를 기재한다.
⑧ ～ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다
⑪ : 피보험자 자격상실일을 기재합니다
설명
서식/기타
순서
다.
